ناشنوایی های ارثی

مروری کامل بر ناشنوایی و کم شنوایی

ناشنوایی یکی از شایع ترین بیماری های ژنتیکی در انسان می باشد که به طور میانگین 2 الی 3 نفر از هر 1000 نوزاد متولد شده را مبتلا می کند. ناشنوایی و کم شنوایی در زمره پیچیده ترین و هتروژن ترین بیماری های انسان به شمارمی رود که علی رغم اینکه بروز ظاهری و بالینی بیماران مشابه است ولی بیش از 200 ژن مختلف در بروز این بیماری دخیل هستند. همچنین اختلالات شنوایی می توانند به دلیل بروز نقایصی در قسمت های مختلف گوش و یا عصب شنوایی ایجاد شوند.

انواع اختلالات شنوایی:

-          ناشنوایی های هدایتی که در اثر اختلال های ساختاری در گوش خارجی و یا گوش میانی ایجاد می شوند.

-          ناشنوایی های حسی عصبی که در اثر بروز نقص در گوش داخلی (حلزون گوش) و یا عصب گوش بروز می کنند.

-          ناشنوایی های مرکب که به دلیل ترکیبی از نقایص هدایتی و همچنین حسی-عصبی رخ می دهند.

-          عدم عملکرد صحیح سیستم مرکزی شنوایی که ناشی از اختلال در عصب هشتم جمجمه، ساقه مغز و یا قشر مغز می باشد.

زمان بروز اختلالات شنوایی:

-          پیش زبانی (prelingual) : گروهی از اختلالات شنوایی هستند که در زمان های قبل از شروع به تکلم رخ می دهند و بخش عمده آنها از بدو تولد دیده می شوند.

-          پس زبانی ( postlingual): اختلالاتی هستند که پس از شروع تکلم عادی در افراد اتفاق می افتند.

شدت اختلالات شنوایی:

قدرت شنوایی بر اساس واحد دسی بل (dB) سنجیده می شود. برای بررسی شنوایی اصوات با فرکانس ها و شدت های مختلف از صفر دسی بل شروع شده و به تدریج افزوده می شوند. شدت صوتی که افراد در حداقل 50% زمان پخش صوت آنرا احساس کنند آستانه شنوایی گفته می شود. آستانه شنوایی در افراد نرمال عمدتا dB 15 می باشد. در جدول شماره 1 بر اساس آستانه شنوایی درجات مختلف از اختلالات شنوایی دسته بندی شده است.

دسته بندی انواع اختلالات شنوایی بر اساس همراهی با سایر بیماری ها:

-          ناشنوایی ایزوله یا غیر سندرومی: این گروه از اختلالات شنوایی مربوط به بیماری هایی است که صرفا عملکرد شنوایی را تحت تاثیر قرار می دهند و در هیچ عملکرد یا اندامی در بدن نمی توان یافته های بالینی غیر طبیعی را مشاهده نمود.

-          ناشنوایی سندرومی: این گروه از اختلالات شنوایی در واقع علاوه بر عملکرد شنیداری بر سایر اجزای بدن نیز تاثیر گذار هستند. به عنوان مثال برخی انواع ناشنوایی با اختلالت چشمی و یا با اختلالات کلیوی نیز همراهی دارند. یا برخی از افراد ناشنوا اختلالات ساختاری در جمجه دارند و ممکن است برخی بافت های دیگر از بدن نیز درگیر بیماری هایی غیر از ناشنوایی باشد.

در نوشته حاضر تنها به انواع ناشنوایی های غیر سندرومی پرداخته شده است و در خصوص سایر موارد سندرومی بسته به نوع بیماری در قسمت های دیگر پایگاه اطلاعاتی مندل می تواننید اطلاعات مورد نیاز خود را کسب نماید (به لیست بیماری ها رجوع شود).

تصویر شماره 1 – نمودار ناشنوایی پیش زبانی

ناشنوایی های غیر سندرومی:

ناشنوایی غیر سندرومی همانگونه که قبلا نیز گفته شد شامل از دست رفتن تمام یا بخشی از قدرت شنوایی است که با هیچ علامت دیگری در فرد بیمار همراه نیست. ناشنوایی های غیر سندرومی را بر اساس روش های متفاوتی می توان دسته بندی نمود . یکی از شایعترین روش های دسته بندی آنها براساس الگوی وراثتی این بیماری می باشد که بر این اساس انواع اختلالات شنوایی غیر سندرومی به گروه های زیر تقسیم بندی می شوند:

-          ناشنوایی های اتوزومی غالب (DFNA)

-          ناشنوایی های اتوزومی مغلوب (DFNB)

-          ناشنوایی های وابسته به X (DFNX)

-          ناشنوایی های با الگوی توارث میتوکندریایی

(برای آشنایی با انواع الگوهای وراثتی به بخش مربوطه رجوع کنید)

تمامی این گروه ها دارای انواع بسیار متفاوتی هستند که هریک از آنها بر اساس روال تاریخی شناسایی آنها با شماره هایی مشخص می شوند به عنوان مثال DFNA2 دومین نوع ناشنوایی با توارث اتوزومی غالب است که شناسایی شده است.  اغلب انواع اختلالات شنوایی در گروه حسی-عصبی قرار می گیرند که عامل اصلی بروز آنها وقوع اختلالات ساختاری در گوش داخلی (تصویر شماره 1) است. گوش داخلی صدا ها را مورد پردازش قرار می دهد و نتایج این پردازش را به صورت سیگنال های الکتریکی از طریق اعصاب شنوایی به مغز ارسال می کند. در هر مرحله ای از این فرآیند پروتیین ها و ژن های بسیار متفاوتی دخیل هستند که بروز جهش و آسیب ژنتیکی در هر یک از آنها ممکن است به اختلال در این فرآیند و در نهایت به ناشنوایی منجر شود. به مقدار کمتر ناشنوایی های غیر سندرومی به دلایل هدایتی ایجاد می شوند که عمدتا دلیل آنها تغییر در ساختار گوش میانی است. در مواردی همانند DFNX2 علاوه بر تغییر ساختار گوش میانی، عملکرد گوش داخلی نیز تحت تاثیر قرار گرفته و اصطلاح اختلالات مرکب شنوایی برای آنها استفاده می شود.

بر اساس آنچه در تصویر شماره 3 مشاهده می کنید انواع ناشنوایی ها با فراوانی های تقریبی و بر اساس الگوی وراثتی آنها تقسیم بندی شده اند.

تصویر شماره 2 – آناتومی گوش

تصویر شماره 3 – اینفوگرافی پنل ناشنوایی ارثی

فراوانی ناشنوایی ارثی

طبق آمار موجود در ایالات متحده از هر 100 نوزاد متولد شده بین 2 الی 3 نوزاد اختلالات شنوایی دارند. این آمار با توجه به نرخ بالای ازدواج های فامیلی در ایران عدد بالاتری بوده و به حدود 3 الی 4 نوزاد در هر 1000 تولد می رسد. میزان شیوع ناشنوایی با افزایش سن، افزایش می یابد و در سنین بالاتر از 12 سال در ایالات متحده یک نفر از هر 8 نفر اختلالات شنوایی (شامل کم شنوایی در درجات مختلف و یا ناشنوایی) دارند. همچنین در سنین بالاتر از 85 سالگی نیز بیش از نیمی از افراد با اختلال شنوایی دست به گریبان هستند.

دلایل بروز ناشنوایی ارثی

دلایل بروز اختلال شنوایی غیر سندرومی بسیار پیچیده و متعدد هستند. تا به امروز نقش بیش از 90 ژن در بروز این اختلالات اثبات شده است (جدول شماره 2) و این عدد همچنان در حال افزایش است. بسیاری از این ژنها در شکل گیری و عملکرد طبیعی گوش داخلی نقش دارند. بروز جهش در این ژنها باعث می شود که عملکرد طبیعی آنها از دست برود و گوش نتواند فعالیت خود را به صورت کامل انجام دهد و نتیجه ان به صورت از دست رفتن تمامی و یا بخشی از قدرت شنوایی نمود پیدا می کند. همچنین دیده شده است که در مواردی بروز جهش های مختلف در یک ژن واحد می واند به بروز انواع متفاوتی از اختلالات شنوایی با الگو های توارثی متفاوت منجر شود. همچنین برخی از این ژن ها هم با اختلالات شنوایی غیر سندرومی و هم با اختلالات شنوایی سندرومی همراه هستند. در بسیاری از خانواده های درگیر با ناشنوایی نیز هنوز ژن مسبب بروز این بیماری شناسایی نشده است.

بخش قابل توجهی از مبتلایان به ناشنوایی های غیر سندرومی الگوی توارثی اتوزومی مغلوب دارند که در این بین بیش از نیمی از موارد شدید یا عمیق ناشنوایی به دلیل بروز جهش در ژن کانکسین 26 (GJB2) ایجاد می شوند که به این نوع از ناشنوایی اصطلاحا DFNB1 گفته می شود. این ژن پروتیئن کانکسین 26 را تولید می کند که نقش اصلی آن در اتصالات بین سلولی بوده و در ساختار گوش داخلی در کنار هم نگه داشتن سلولهای حسگر صوتی نقش مهمی بر عهده دارد. بروز جهش در ژن GJB6 نیز منجر به ناشنوایی DFNB1 می شود. این ژن نیز نوعی دیگر از پروتیئن های خانواده کانکسین به نام کانکسین 30 را تولید می کند که همانند کانکسین 26 نقش مهمی در اتصالات بین سلولی در گوش میانی بر عهده دارد. این پروتئین ها اتصالاتی به نام Gap junction را در بین سلولها به وجود می آورند که امکان ایجاد ارتباطات بین سلولی را برای آنها فراهم می کند.

شایع ترین دلیل بروز ناشنوایی های غیر سندرومی متوسط با الگوی اتوزومی مغلوب بروز جهش در ژن STRC می باشد. این جهش ها باعث ایجاد نوع DFNB16 می شوند. همچنین جهش در بیش از 60 ژن دیگر (جدول شماره 2 را ببینید) نیز منجر به انواع اتوزومی مغلوب ناشنوایی می شوند. جالب توجه اینجاست که جهش بسیاری از این ژنها تنها در یک یا تعداد معدودی خانواده دیده شده است.

ناشنوایی غیر سندرومی می تواند به صورت اتوزومی غالب نیز به ارث برسد. جهش هایی در 30 ژن مختلف تا کنون در بیماران مبتلا به ناشنوایی غیر سندرومی اتوزومی غالب مشاهده شده است (جدول 2). برخی ژنها همانند GJB2 و GJB6 می توانند هر دو نوع اتوزومی غالب و مغلوب را ایجاد کنند. بر خلاف نوع مغلوب در فرم های اتوزومی غالب هیچ ژن خاصی را نمی توان به عنوان مسئول بروز عمده موارد معرفی کرد و تنها دو ژن KCNQ4 و TECTA فراوانی بروز نسبتا بیشتری در مقایسه با سایر موارد دارند.

انواع وابسته به X و یا میتوکندریایی ناشنوایی غیر سندرومی بسیار نادر هستند. تقریبا نیمی از کل موارد وابسته به X به دلیل بروز جهش در ژن POU3F4 رخ می دهند. این نوع از بیماری با عنوان DFNX2 شناخته می شود. جهش در حداقل سه ژن دیگر نیز به عنوان انواع وابسته به X شناسایی شده اند.

اشکال میتوکندریایی ناشنوایی غیر سندرومی به دلیل بروز جهش در ژنهای موجود در DNA میتوکندری بروز می کنند. میتوکندری ها اندامک های درون سلولی هستند که بخشی از ژنهای مورد نیاز آنها در درون خودشان قرار گرفته است و نقش اصلی آنها در سلول تامین انرژی مورد نیاز فرآیند های حیاتی سلول می باشد. بخش عمده DNA در هسته سلول ها قرار دارد ولی میتوکندری ها همانگونه که قباا نیز گفته شد مفدار بسیار کمی از این ژنها (تنها 37 ژن از مجموع23000 ژن انسان) در درون میتوکندری قرار دارد که بروز جهش در آنها می تواند منجر به بروز بیماری های مختلفی از جمله اختلالات شنوایی شود.

علاوه بر موارد ژنتیکی، ناشنوایی می تواند بنا به دلایل محیطی نیز به وجود بیاید و یا بر اثر ترکیبی از عوامل ژنتیک و محیطی ایجاد شود. عوامل محیطی ناشنوایی شامل برخی دارو ها، انواعی از عفونت های قبل و بعد از تولد و قرار گرفتن در معرض صداهای بلند می باشد. افزایش سن نیز از جمله عوامل بروز ناشنوایی به شمار می رود.